{"id":5717,"date":"2017-02-08T18:06:00","date_gmt":"2017-02-08T16:06:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.vandaomeopatici.it\/it\/?p=5717"},"modified":"2023-06-15T12:31:09","modified_gmt":"2023-06-15T10:31:09","slug":"omeopatia-bufala-placebo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.vandaomeopatici.it\/it\/omeopatia-bufala-placebo\/","title":{"rendered":"La bufala dell\u2019omeopatia e del placebo"},"content":{"rendered":"

La micidiale bufala dell\u2019omeopatia e del placebo<\/h1>\n\n

Fonte: “Pubblicazioni Siomi<\/a>“, di Paolo Bellavite<\/a><\/em><\/p>\n

Tutti sanno che un lavoro pubblicato da The Lancet nel 2005 (Shang A et al. Lancet 2005; 366:726-32<\/a>) fu presentato come la prova che l\u2019omeopatia sia equivalente al placebo ed ebbe un fortissimo impatto sul mondo medico scientifico. Forse ancora maggiore impatto ebbe l\u2019editoriale dello stesso fascicolo, intitolato \u201cLa fine dell\u2019omeopatia\u201d<\/strong> (Lancet 2005; 366:690<\/a>), che fu diffuso ai mass media nelle ore precedenti alla pubblicazione per creare ancora maggiore risonanza.<\/p>\n

Anche se si tratta di lavori ormai \u201cdatati\u201d essi sono stati oggetto di varie re-analisi nel corso degli anni e se ne parla ancora perch\u00e9 il loro impatto nel mondo medico \u00e8 ancora vivo.<\/p>\n

A tutt\u2019oggi, tale lavoro di Lancet<\/strong> e l\u2019editoriale ad esso dedicato sono tra i pi\u00f9 citati nella letteratura del settore: 454 citazioni al 19 dicembre 2016, mentre per confronto una replica di un gruppo di omeopati sulla stessa rivista (Lancet 2005; 366, 2082-2083) ha solo 16 citazioni.<\/p>\n

La pubblicazione di Shang<\/strong> fa ancora da riferimento agli attacchi pi\u00f9 pesanti all\u2019omeopatia, come quello di una \u201ccommissione\u201d del parlamento inglese, quello di un pannello di \u201cesperti\u201d australiani e persino quelli di periti di parte in tribunali dove si tengono cause contro case farmaceutiche omeopatiche.<\/p>\n

Wikipedia<\/strong> usa questa citazione come strumento principale del suo attacco frontale all\u2019omeopatia giudicata placebo e pseudoscienza. Il prof. Silvio Garattini<\/a> nel suo libro del 2015 \u201cAcqua fresca? \u201d sostiene che \u201cquando si \u00e8 cimentata in queste prove l\u2019omeopatia non ha mai dimostrato di produrre un beneficio. Sulla base di queste evidenze negative la comunit\u00e0 scientifica si \u00e8 espressa in maniera definitiva<\/strong>\u201d (qui cita Shang et al., 2005<\/strong>).<\/p>\n

In un\u2019intervista ribadisce: \u201cRitengo che la parola conclusiva sia stata quella della rivista The Lancet, gi\u00e0 nel 2005, con un editoriale celebre: The End of Homeopathy<\/strong>. \u201d<\/p>\n

Conoscendo l\u2019influenza di Garattini sul mondo medico e sulle autorit\u00e0 regolatorie della politica sanitaria italiana, tali opinioni sono particolarmente significative. Qui \u00e8 necessario ricordare alcuni aspetti tecnici del citatissimo lavoro del Lancet<\/strong>.<\/p>\n

Lo studio di The\u00a0Lancet 2005<\/h2>\n

Gli autori, partendo dall\u2019ipotesi che \u201cgli effetti dell\u2019omeopatia debbano essere (must be) effetti placebo aspecifici\u201d, hanno paragonato 110 studi clinici controllati con placebo in omeopatia con altrettanti di medicina convenzionale, estratti a caso dalla letteratura mondiale concernente patologie dello stesso tipo. Curiosamente, i dati sembrano persino favorire l\u2019omeopatia.<\/p>\n

Infatti si riporta (traduzione letterale) che \u201c21 trials omeopatici (19%) e 9 convenzionali (8%) sono stati giudicati di buona qualit\u00e0\u201d e \u201cla maggior parte degli odds ratio indicavano un effetto benefico dell\u2019intervento (\ufb01gura 2) \u201d.<\/p>\n

Odds ratio<\/strong> qui significa il rapporto tra del placebo e effetto del farmaco e effetto del placebo: 1 vuol dire nessun effetto, meno di 1 vuol dire effetto benefico del farmaco, pi\u00f9 di 1 vuol dire effetto migliore del placebo. Quindi, ad un primo giudizio le ricerche cliniche omeopatiche sono state giudicate di qualit\u00e0 comparabile se non migliore a quelle convenzionali e hanno dato entrambe un risultato complessivamente positivo.<\/p>\n

\"l'omeopatia
\nNella citata figura 2, la fondamentale del lavoro, sono plottati come singoli punti tutti i lavori (pannello in alto omeopatia, pannello in basso medicina convenzionale) in un \u201cfunnel plot\u201d<\/strong>, vale a dire una distribuzione in cui per l\u2019asse orizzontale a sinistra vi sono i lavori dove si vede una prevalenza del farmaco sul placebo, al centro i nulli, a destra la prevalenza del placebo sul farmaco; per l\u2019asse verticale invece si vedono in alto gli studi pi\u00f9 grandi con errore standard (SE) pi\u00f9 piccolo e in basso gli studi pi\u00f9 piccoli con l\u2019errore standard pi\u00f9 grande (infatti minore \u00e8 il numero dei casi inclusi e maggiore \u00e8 l\u2019errore standard).<\/p>\n

Tra tutti i punti si disegnano rette di regressione oblique che indicano la tendenza del risultato dal basso verso l\u2019alto e da sinistra verso destra: anche da tali linee il risultato globale \u00e8 molto simile tra omeopatia e medicina convenzionale.<\/p>\n

Ma qui comincia il lavoro di \u201cdemolizione\u201d<\/h2>\n

Gli autori quindi notano che \u201cI funnel plots erano asimmetrici, con i trials pi\u00f9 piccoli nella parte bassa del plot che mostravano effetti benefici maggiori rispetto ai trials con maggiore numerosit\u00e0. \u201d<\/p>\n

Detto questo, il testo prosegue riportando una nuova analisi ristretta a soli 8 lavori omeopatici e 6 convenzionali situati nella parte alta (quelli pi\u00f9 grandi e con minore effetto), tagliando tutti gli altri, senza dire il motivo di tale taglio<\/strong>, o meglio lasciando intendere che quelli piccoli e con SE maggiore non erano attendibili.<\/p>\n

Tuttavia non dichiara in nessun punto la ragione di tale \u201ccut-off\u201d<\/strong>, n\u00e9 presenta prove di tale presunta \u201cinattendibilit\u00e0\u201d<\/strong>.<\/p>\n

Il risultato \u00e8 che \u201crestringendo l\u2019analisi ai trials pi\u00f9 grandi di maggiore qualit\u00e0 metodologica, l\u2019odds ratio della meta-analisi \u00e8 risultato 0.88 (CI: 0.65\u20131.19) basandosi su 8 trials di omeopatia e 0.58 (CI: 0.39\u20130.85) basandosi su 6 trials di medicina convenzionale\u201d<\/strong>.<\/p>\n

\u00c8 chiaro che un \u201codds ratio\u201d in cui il CI attraversa il valore di 1 \u00e8 non significativo. Pertanto ecco la conclusione, l\u2019unica che ha fatto storia: \u201cQuesto risultato \u00e8 compatibile con la nozione che gli effetti clinici dell\u2019omeopatia sono effetti placebo\u201d.<\/p>\n

Guarda caso, tale conclusione \u00e8 perfettamente coerente con l\u2019\u201dipotesi\u201d iniziale<\/strong>.<\/p>\n

Dall’evidenza della bufala alla bufala dell’evidenza<\/h2>\n

Ora, cosa ha mostrato il prof. Hahn<\/strong> in tale conferenza, che invero riprende un suo articolo che per\u00f2 \u00e8 finora ignorato (Hahn RG Forsch Komplementmed. 2013; 20:376-81<\/a>)? Intanto ha notato chiaramente che \u201cPer concludere che l\u2019omeopatia manca di effetti clinici \u00e8 stato necessario ignorare pi\u00f9 del 90% di tutti I trials disponibili\u201d<\/strong>, senza una analisi rigorosa dei casi scartati cosa che invero avevano sostenuto anche altri, anch\u2019essi finora ignorati (L\u00fcdtke R, Rutten AL. J Clin Epidemiol. 2008; 61:1197-204<\/a>).<\/p>\n

\u201cPer concludere che l\u2019omeopatia manca di effetti clinici \u00e8 stato necessario ignorare pi\u00f9 del 90% di tutti I trials disponibili\u201d<\/strong><\/p><\/blockquote>\n

Ma, soprattutto, Hahn ha mostrato come il \u201cil funnel plot \u00e8 flawed (viziato, sbagliato)<\/strong> quando applicato a malattie diverse tra loro. Infatti gli studi in cui ci si aspetta forti effetti sono, per ragioni etiche, condotti con gruppi pi\u00f9 piccoli rispetto a studi in cui ci si aspetta un effetto piccolo o incerto\u201d.<\/p>\n

Vista l\u2019importanza del punto vale la pena ribadire il concetto in altre parole. La \u201cscelta\u201d degli 8 lavori finali sui 110 iniziali si \u00e8 basata sul funnel plot della figura 2, dove tali 8 lavori sono in alto tra quelli apparentemente pi\u00f9 \u201csolidi\u201d in quanto fatti con maggior numero di casi e con minore errore standard. Gli altri 102 lavori (con risultati nettamente pi\u00f9 favorevoli all\u2019omeopatia) sono stati invece scartati perch\u00e9 erano pi\u00f9 piccoli e con maggiore errore standard. Per\u00f2, e qui sta il punto, il fatto che lavori con risultato migliore (differenza col placebo) siano fatti con un numero minore di casi \u00e8 ovvio e persino necessario per ragioni etiche: quando ci si aspetta un risultato nettamente migliore rispetto al placebo \u00e8 eticamente imperativo includere nel trial un numero piccolo di casi. Siccome i lavori omeopatici (e anche quelli allopatici) erano fatti con patologie le pi\u00f9 disparate e con farmaci molto diversi, cio\u00e8 erano molto eterogenei, c\u2019era proprio di aspettarsi che la distribuzione fosse di quel tipo: studi piccoli con buon risultato e studi grandi con risultato percentualmente molto minore.<\/p>\n

Inoltre, un concetto elementare di statistica insegna che anche a parit\u00e0 di variabilit\u00e0 sperimentale (deviazione standard dalla media), quanto \u00e8 pi\u00f9 piccolo il numero di casi, tanto pi\u00f9 alto \u00e8 l\u2019errore standard (ES= DS\/Radice quadra del numero dei casi). Una bassa numerosit\u00e0 dello studio si accompagna per forza a aumento dell\u2019errore standard ma ci\u00f2 non significa ipso-facto un criterio di qualit\u00e0<\/strong>.<\/p>\n

Ecco perch\u00e9 utilizzare il funnel plot per analizzare casistiche cos\u00ec eterogenee \u00e8 un grave errore metodologico. Di conseguenza, ogni \u201cconclusione\u201d tratta da analisi cos\u00ec sbagliate (omeopatia=placebo) non pu\u00f2 che essere sbagliata e fuorviante.<\/p>\n

In sintesi, questa vicenda, che ha avuto tante conseguenze negative sullo sviluppo dell\u2019omeopatia, \u00e8 stata caratterizzata da tre gravi scorrettezze<\/strong>, le prime due di carattere scientifico e la terza di tipo etico:<\/p>\n